Desprendimiento de retina

¿Qué es un desprendimiento de retina?

El desprendimiento de retina es una enfermedad grave de la retina que implica un elevado riesgo de pérdida de visión para los pacientes que lo sufren. De hecho, sin tratamiento produce una pérdida prácticamente completa de la visión que además es irrecuperable si no se soluciona en un plazo relativamente corto de tiempo.

La retina es como el papel pintado con el que empapelamos las paredes de una habitación, se encuentra pegada a la superficie interna de la pared del globo ocular al que tapiza en su interior. Si recordamos lo expuesto en el apartado ¿Qué es la retina?, en el desprendimiento de retina lo que sucede es que las nueve capas que componen la parte más interna de la misma y a la que denominábamos neurorretina, se separan de la capa más externa ó epitelio pigmentario de la retina. Esa separación se produce por acumulación de líquido entre ambas capas, la neurorretina y el epitelio pigmentado de la retina.

Puede producirse por tres mecanismos:

1.-El más frecuente es el que llamamos regmatógeno ("regma" en griego significa rotura), que es el secundario a una rotura de la neurorretina que con frecuencia se localiza en la retina periférica. Esa rotura sirve como puerta de entrada al líquido ya existente a nivel intraocular, y que poco a poco se va acumulando entre la neurorretina y el epitelio pigmentado, lo que la desprende de su posición habitual. La rotura también puede localizarse en la mácula (agujero macular) o más cercana al polo posterior, aunque ésto no sea tan frecuente.

2.-También puede deberse a que se genere líquido entre ambas capas sin necesidad de una rotura como puerta de entrada. Es el desprendimiento exudativo de la retina. Tiene múltiples causas, desde inflamaciones severas también conocidas como uveítis posteriores a tumores de diversa índole.

3.-El otro mecanismo para que se separen ambas capas es la tracción, es el desprendimiento de retina traccional. En este caso existe una enfermedad que genera la separación de las capas por tracción física ejercida desde el interior del ojo sobre la capa más interna. Es el caso de la diabetes y también del de la causa más frecuente de fracaso del tratamiento quirúrgico del desprendimiento regmatógeno de la retina, la vitreorretinopatía proliferante. De esta última, hablaremos un poco más adelante. De la diabetes hablaremos en el apartado correspondiente.

Más sobre el Desprendimiento regmatógeno de la retina.

Este tipo de desprendimiento de retina es el que se da con mayor frecuencia.

Normalmente se produce en personas de cierta edad que sufren un desprendimiento del gel vítreo, aunque también existen otros factores de riesgo asociados al mismo como son la miopía, los traumatismos o más raramente una cirugía intraocular previa. Este último caso no es frecuente en realidad, pero cualquier cirugía intraocular como por ejemplo una cirugía de catarata, aumenta en un pequeño porcentaje el riesgo de sufrir un desprendimiento de retina.

El gel vítreo es una sustancia similar a la clara del huevo que todos tenemos en el interior del ojo detrás del cristalino y en contacto con la retina. En la mayoría de las personas, este gel se acaba desprendiendo de la retina con la edad y no se produce mayor problema que la aparición súbita de moscas volantes. Sin embargo en un pequeño porcentaje de casos, el vítreo puede traccionar la retina con la suficiente fuerza como para generar una rotura, que a su vez puede ser el origen de un desprendimiento de retina.

Si la rotura se detecta antes de que se desprenda la retina, un tratamiento láser ambulatorio que puede realizarse en la misma consulta con anestesia tópica, puede ser suficiente para solucionar el problema. Cuando esto no funciona, el tratamiento debe ser quirúrgico.

Vítreo

Tratamiento quirúrgico del desprendimiento de retina.

Existen básicamente tres técnicas quirúrgicas para el tratamiento del mismo que incluso se pueden asociar en un mismo caso:

1.-Una de ellas es la cirugía extraescleral. En esta técnica la operación consiste en inducir una deformidad de la pared ocular hacia el interior del globo acercándola a la retina desprendida y facilitando que se vuelva a aplicar en su posición correcta. Se pueden asociar otras técnicas como el drenaje del líquido subretiniano, la aplicación de láser o criopexia (congelación a través de la pared ocular) para inducir que las capas retinianas puedan "soldarse" alrededor de la rotura y se cierre definitivamente la rotura, y la inyección de gases intraoculares.

1.1.-La deformidad de la pared ocular se puede conseguir mediante un cerclaje con una banda de silicona, que es algo parecido a un cinturón que abraza el globo ocular e induce una indentación en los 360º de su circunferencia;

1.2.-Y también mediante explantes de esponja de silicona que sólo deforman la pared ocular en el lugar donde los colocamos.

2.-El otro abordaje es la llamada vitrectomía, una técnica intraocular a través generalmente de 3 pequeñas entradas del tamaño de una aguja de insulina o poco más. En este caso trabajamos desde el interior del globo visualizando lo que hacemos a través de la pupila mediante un complejo sistema óptico que consiste en un microscopio quirúrgico asociado a lentes especiales que nos permiten manipular e incluso pelar membranas que de otra forma impedirían que la retina pueda curarse. Se trata de una técnica de microcirugía endoscópica bastante compleja en la que la visualización intraocular se realiza a través de la pupila. Lo primero que se realiza es la extracción del gel vítreo que traccionó y rompió la retina, se eliminan las tracciones, se aspira el líquido subretiniano, se tratan las roturas con láser o criopexia y se utilizan gases intraoculares o incluso aceite de silicona en los casos más difíciles. En algunos incluso se asocia un cerclaje o un explante extraescleral.

3.-La tercera es la denominada neumopexia. Consiste en la inyección de gas intraocular con o sin criopexia como técnica principal sin cirugía extraescleral ni vitrectomía; posteriormente, una vez conseguida la reaplicación retiniana, debe realizarse tratamiento láser si no se realizó criopexia en el momento de la aplicación del gas. Es una técnica más simple que puede ser muy efectiva en casos bien seleccionados. No es válida para todos los pacientes.

¿Por qué puede fracasar la cirugía del desprendimiento de retina?

La causa más frecuente es lo que se conoce como vitreo-retinopatía proliferante (VRP). No es lo mismo operar un desprendimiento no complicado en el que la tasa de éxito quirúrgico alcanza el 95%, que un desprendimiento de retina complicado principalmente con VRP en el que la tasa se sitúa alrededor del 50%. Es por ello que algunos pacientes pueden necesitar más de una cirugía para reaplicar la retina, y conviene saber también que en un pequeño porcentaje de los más complicados, a pesar de todos los esfuerzos puede no conseguirse.

La VRP aparece en aproximadamente el 8-10% de los pacientes que presentan un desprendimiento de retina, e implica por si misma un peor pronóstico visual aúnque la cirugía consiga reaplicar la retina.

Durante el desarrollo de un desprendimiento de retina regmatógeno, el líquido presente en la cámara vítrea penetra a través de una rotura retiniana en el espacio virtual existente entre el epitelio pigmentado y la retina. El líquido ocupa este espacio separando estas estructuras y conduce al desprendimiento de la neurorretina.

El líquido subretiniano que se va acumulando tiene citoquinas, unas proteínas mediadoras de los procesos inflamatorios e inmunes, que en este caso estimulan la proliferación y migración de las células del epitelio pigmentado de la retina, creemos que en lo que intentaría ser un mecanismo de reparación del proceso patológico, pero que lejos de solucionar el desprendimiento lo que genera es una siembra de estas células en el interior de la cámara vítrea, donde generan fibrosis y membranas contráctiles que tienden a adherirse y traccionar de la superficie de la retina, dificultando que la retina permanezca aplicada a la pared ocular.

Como en todo existen diferentes grados de severidad que condicionan el pronóstico.

Los factores que pueden predisponer a padecer VRP son la existencia de la misma incluso antes de la cirugía, la ausencia de cristalino y lente intraocular que es lo que conocemos con el término de afaquia, la presencia de inflamación intraocular o hemorragia vítrea, el tamaño de la rotura retiniana, el origen traumático del desprendimiento, y el tiempo que transcurre hasta que se realiza la intervención.

El tratamiento de la misma se realiza con vitrectomía asociada o no a cerclaje escleral, pelado con pinzas de las membranas, extirpación de las zonas de retina que por la avanzada fibrosis impiden la reaplicación de la retina (retinectomías) y recambios con gases de larga duración o incluso aceite de silicona.

El tratamiento de la VRP continúa siendo un reto para los pacientes y sus cirujanos.