Saturnino Gismero Moreno. Médico Oftalmólogo. Retina médica y quirúrgica.
Retinopatía diabética y edema macular diabético.
La diabetes es una enfermedad caracterizada por niveles elevados de glucosa en sangre mantenidos de forma crónica. Su incidencia va en aumento porque la esperanza de vida ha aumentado y el estilo de vida es cada vez más sedentario. Nuestra alimentación en la mayoría de los casos es hipercalórica en relación al ejercicio físico que realizamos, y todo ello favorece el sobrepeso y la obesidad.
La glucosa es una fuente de energía para las células que componen nuestro organismo. La obtenemos de la digestión de los alimentos que ingerimos. Para generar energía tiene que penetrar en las células que van a hacer uso de ella, y para ello necesita una “llave” que le permita pasar. Esta llave es la insulina, una hormona que se produce en el páncreas. En ausencia de insulina, la glucosa no penetra en las células y se acumula generando niveles elevados de la misma en la sangre, llamamos a esto hiperglucemia.
La hiperglucemia mantenida de forma crónica es la causa de que nuestro sistema circulatorio se altere, especialmente los vasos sanguíneos más pequeños, los que constituyen la microcirculación. Es un hecho que con el paso de los años, casi todos los pacientes diabéticos desarrollan algún grado de afectación por este mecanismo. La retinopatía diabética y el edema macular son las principales formas en las que la diabetes puede dañar nuestra retina.
La retina es la capa de tejido más interna que tapiza el interior de nuestros ojos. Está formada por células nerviosas que se han especializado en captar la luz y las imágenes, para convertirlas en estímulos eléctricos que son transmitidos a través del nervio óptico hasta la corteza cerebral. A modo de ejemplo, el ojo sería como una cámara de vídeo. En el cerebro, la corteza occipital actuaría como un monitor de televisión y el nervio óptico como el cable que conecta la cámara y la televisión.
La retinopatía diabética suele ser una patología leve en fases iniciales. No obstante, si no controlamos adecuadamente la glucemia, progresa hasta ser una causa importante de pérdida severa de agudeza visual llegando incluso a la ceguera. La progresiva pérdida de microcapilares condiciona una disminución en el aporte sanguíneo, y por tanto una carencia de oxígeno en el tejido retiniano. Llega un momento en que se rompe el equilibrio necesario entre el oxígeno que la retina necesita para su funcionamiento y el que le llega, lo que los médicos denominamos isquemia. La retina intenta reaccionar ante la escasez de oxígeno generando una proteína que los médicos denominamos VEGF ó factor de crecimiento endotelial vascular, y que estimula la fabricación de nuevos vasos sanguíneos (neovasos) lo que no sólo no soluciona el problema, sino que lo empeora. Por un lado los neovasos son muy frágiles y sangran con facilidad. Por otro lado son vasos cuya pared es inmadura y al no ser completamente impermeables, dejan escapar su contenido en forma de hemorragias, “fluído” y/o factores inflamatorios desde su interior (lo que denominamos extravasación) contribuyendo a agravar el problema.
Es importante saber que la visión puede ser muy buena aún cuando la retinopatía esté muy avanzada. Por ello, las revisiones periódicas son importantes. Una buena visión es compatible con cualquier grado de la enfermedad, incluso con una retinopatía grave con alto riesgo de producir ceguera si no se le presta la atención necesaria.
Se preguntará entonces por las causas de pérdida de visión en el diabético, ¿Cuáles son?
El paciente diabético puede perder visión por la alteración de la microcirculación macular. Recordemos que la mácula es la zona de la retina más importante para la visión porque nos permite ver los detalles, los colores, leer o reconocer una cara.
La pérdida de la microcirculación macular produce isquemia, lo que puede conducir a la muerte de las neuronas que integran la neurorretina. Esto es muy preocupante por su irreversibilidad ya que el tejido nervioso no se regenera.
Puede ocurrir también que la alteración de la pared de los capilares maculares favorezca la salida de los fluidos intravasculares y que la mácula se "encharque" o se "hinche" como una esponja, lo que se conoce como edema macular. Esta es la principal causa de pérdida de visión en la diabetes, que puede llegar a ser irreversible si no se realiza un tratamiento adecuado o si la respuesta al mismo es poco eficaz.
Otras causas de pérdida de visión en el diabético se derivan de la retinopatía diabética. Los nuevos vasos que el ojo fabrica en respuesta a la falta grave de oxígeno que se produce en fases avanzadas, pueden sangrar con mucha facilidad. Si el humor vítreo que es el gel transparente que ocupa el interior del globo ocular, se tiñe con la hemorragia y pierde su transparencia, produce la pérdida de visión del paciente frecuentemente de una forma brusca. Es lo que denominamos hemorragia vítrea diabética y que si no se resuelve en un plazo de tiempo razonable, puede precisar tratamiento quirúrgico. En otras ocasiones el gel vítreo se contrae al ser invadido por neovasos. Esto puede ejercer tracción sobre la retina hasta incluso separarla de la pared del globo ocular y/o romperla. Constituye un proceso muy grave que denominamos desprendimiento traccional de la retina. Requiere tratamiento quirúrgico que cuando la retina está desprendida puede resultar muy complejo en especial si asocia alguna rotura.
En ocasiones la tracción es mucho más suave pero se ejerce directamente sobre la mácula, favoreciendo la aparición de edema macular que denominamos traccional porque su mecanismo de producción es diferente al que mencionamos anteriormente y que provenía del deterioro de los capilares. Su tratamiento como su causa, también es diferente, ya que precisa relajar la tracción que lo motiva y para ello es necesario realizar una intervención quirúrgica.
El riesgo de padecer ceguera en un diabético es 25 veces mayor que en el resto de la población. Sin embargo y esto es muy importante, se ha demostrado que un correcto tratamiento realizado a tiempo es muy eficaz para prevenir y evitar la ceguera por esta causa.
La prevención como siempre es la medida más importante y para que sea eficaz, precisa de un diagnóstico precoz. El diagnóstico debe realizarse antes de que se haya producido un deterioro significativo de la retina. La retinopatía puede no sólo haberse instaurado sino incluso encontrarse en fases avanzadas antes de que se hayan manifestado alteraciones visuales. De ahí la importancia de un seguimiento oftalmológico adecuado a todos los diabéticos.
Pero es incluso más importante si cabe, la concienciación del paciente y de su entorno de la absoluta necesidad de conseguir un control metabólico adecuado de la diabetes. Siempre que exista una hiperglucemia crónica se estará favoreciendo un progresivo deterioro de la retina.
Debemos ponernos en manos de un profesional que puede ser el médico de familia, el endocrinólogo o el internista experto en diabetes, que nos ayude a controlarla de forma efectiva desde el diagnóstico. Sabemos que nuestro metabolismo tiene "memoria" y que si durante un tiempo no le hemos prestado atención a nuestra diabetes, resultará difícil conseguir buenas glucemias por tener cierta tendencia a mantenerse descontrolada. Pero no hay que desanimarse en el esfuerzo ya que de igual forma, cuando conseguimos un control correcto de la glucemia, será progresivamente más fácil de controlar y lo más importante, la tasa de complicaciones disminuye considerablemente. Se estima que tras diez años de un control intensivo obtenemos veinte años de "protección", lo que teóricamente nos permitiría no tener que ser tan estrictos durante este tiempo. Al mismo tiempo hay que tener cuidado con las hipoglucemias, es muy importante evitarlas ya que se relacionan con la mayoría de las complicaciones con riesgo vital.
Todas las personas diabéticas conocen la importancia de medir sus niveles de glucemia capilar en una gota de sangre tras pincharse un dedo. Aunque su utilidad es incuestionable, lo importante es que la glucemia sea adecuada durante las veinticuatro horas del día. Con este método sabemos el nivel de glucemia que tenemos puntualmente en el momento de la medición, pero podríamos tener hiperglucemias entre las mediciones que pasarían desapercibidas.
La hemoglobina es el pigmento rojo de la sangre que transporta el oxígeno en los glóbulos rojos. Cuando existen niveles elevados de glucosa en la sangre, la hemoglobina tiende a reaccionar con la glucosa transformándose en hemoglobina glicosilada (A1C). Por ello, si medimos el porcentaje de la hemoglobina que está glicosilada y es mayor de lo normal, podremos inferir que los niveles medios de glucosa fueron inadecuados durante los dos o tres últimos meses.
Existen estudios que demuestran que la retinopatía diabética y el edema macular diabético disminuyen su incidencia de forma importante si la hemoglobina glicosilada es menor de 6,9%.