Saturnino Gismero Moreno. Médico Oftalmólogo. Retina médica y quirúrgica.
Tratamiento oftalmológico.
En cuanto al tratamiento, aunque continuamos sin poder curar la retinopatía, sí que podemos controlarla. No hace demasiado tiempo, en el año 1967, la retinopatía diabética aún se consideraba una complicación para la que no existía tratamiento y que conducía a la ceguera sin apenas ninguna posibilidad de evitarla. Esto ha cambiado de forma muy significativa gracias al tratamiento con láser Argón e incluso a la terapia intravítrea con anti-VEGF y corticoides, uno de los mayores avances que la medicina ha conseguido en este campo.
El láser no es eficaz como tratamiento preventivo en fases precoces de la enfermedad. Realmente no cura la enfermedad sino que sirve para frenar su progresión. Puede condicionar una disminución del campo visual y un empeoramiento de la visión nocturna de forma permanente. La sensación inicial de pérdida visual que se produce al empezar tiende a recuperarse una vez se completa el tratamiento láser. Lo cierto es que este tratamiento es muy eficaz una vez la retinopatía alcanza una gravedad determinada, permitiéndonos evitar la ceguera. El grado de visión que podamos conservar depende fundamentalmente de la agresividad de la diabetes. Algunos pacientes identifican el láser como la causa de su deterioro visual. Sin embargo, es la propia enfermedad la que motiva el mayor deterioro visual mientras que el láser lo que intenta es evitarlo con los condicionantes ya explicados. Lo podemos entender como un freno a la progresión de la enfermedad. Sin un control adecuado de la diabetes y sin un correcto tratamiento de la retinopatía, el deterioro visual será progresivo e irreversible hasta la ceguera.
El tratamiento con láser de la retinopatía diabética se denomina panfotocoagulación y se realiza en la consulta de forma ambulatoria con anestesia en gotas. La mayoría de los pacientes lo toleran bien aunque es normal que produzca alguna molestia; en general, el tratamiento puede ser completado con 3-4 sesiones en cada ojo. Todo depende de la capacidad de paciente para tolerarlo, lo que condiciona cómo de extensas pueden ser las sesiones.
La retinopatía diabética puede también controlarse con inyecciones intraoculares periódicas de fármacos anti-VEGF, aunque en este caso deben realizarse de forma continuada ya que el cuadro puede empeorar de forma rápida y severa si no se administran las dosis necesarias o se suspenden sin supervisión de un médico oftalmólogo experto en diabetes.
El edema macular diabético es una causa importante de pérdida visual. Puede encontrarse incluso en ausencia de una retinopatía importante. Su tratamiento en el momento actual se realiza con:
-Inyecciones intravítreas de fármacos anti-VEGF o corticoides;
-Láser: aunque actualmente tiene mucha menos importancia que hace unos años continúa siendo eficaz en casos seleccionados;
-Cirugía vitreorretiniana en los casos que existe un componente traccional como ya hemos mencionado.
Las inyecciones intravítreas son muy efectivas para controlar el edema. El número de inyecciones es más elevado en los dos primeros años que posteriormente en la mayoría de los casos. Son bastante seguras en términos generales ya que las complicaciones que pueden surgir aunque potencialmente graves, son muy infrecuentes.
Las principales complicaciones derivadas del proceso de la propia inyección son la hemorragia, el desprendimiento de retina y la infección. Todas ellas muy poco frecuentes en la práctica y potencialmente tratables.
Las complicaciones derivadas al fármaco empleado son lógicamente diferentes si utlizamos un fármaco anti-VEGF o un corticoide.
Los anti-VEGF pueden aumentar levemente el riesgo de padecer enfermedades cardio y cerebrovasculares. Lo cierto es que el aumento del riesgo es muy pequeño y la frecuencia de estas complicaciones casi anecdótica en relación al elevadísimo número de tratamientos que se realizan con estos fármacos. No obstante, es una posibilidad que todo paciente debe conocer.
Los corticoides pueden producir un aumento de la presión intraocular, la mayor parte de las veces controlable con colirios aunque en algún caso se puede precisar cirugía. También, y esto es bastante más frecuente, pueden favorecer el desarrollo o la progresión de cataratas si se precisa más de una inyección, por lo que la cirugía de catarata suele ser necesaria durante el seguimiento de los pacientes.
El tratamiento con láser para el edema macular puede necesitar más de una sesión y no siempre alcanza su objetivo; se ha demostrado que en algunos casos podría mejorar el resultado si lo asociamos al tratamiento intravítreo, aunque esta asociación no mejora los resultados de las inyecciones por si solas. En casos bien escogidos el láser puede reducir la necesidad de inyecciones. Actualmente su uso está muy reducido.
Existen casos de retinopatía diabética que son muy severos en los que incluso se desarrollan desprendimientos de retina o hemorragias crónicas a pesar de haber realizado el tratamiento con láser, así como también existen casos de edema que no responden al tratamiento porque asocian un componente traccional sobre la retina. En estos casos tenemos la opción del tratamiento quirúrgico.
La cirugía de la retina y del vítreo es lo que denominamos genéricamente vitrectomía. Aunque más complejo y reservado a cirujanos muy expertos, no deja de ser también un freno para la progresión de la enfermedad cuando otros tratamientos han fracasado. A veces se precisa más de una intervención quirúrgica, en especial si fue necesario utilizar aceite de silicona como sustituto del gel vítreo. En estos casos, suele retirarse meses después en función de cada caso particular.
En definitiva, el tratamiento de la retinopatía diabética y del edema macular diabético abarca un amplio abanico de opciones que nos obligan a un alto grado de especialización y a una elevada tecnificación de nuestros centros, cuyo esfuerzo por incorporar las constantes novedades científicas y tecnológicas permite ofrecer a los pacientes una atención de la más alta calidad.
No obstante el mejor tratamiento, el que obtiene los mejores resultados, es el preventivo. Un buen control de la diabetes, de la tensión arterial y del colesterol si los padecemos y sobre todo, unos hábitos de vida y de alimentación saludables, constituyen la mejor y más efectiva de las opciones terapéuticas de cara a disfrutar de una buena calidad de vida en el futuro próximo.