Saturnino Gismero Moreno. Médico Oftalmólogo. Retina médica y quirúrgica.
Retinosis pigmentaria. Avances en el tratamiento.
El tratamiento de la retinosis pigmentaria (RP) en el momento actual está muy limitado, aunque se espera que podamos ver algunos avances en el futuro. Actualmente el único tratamiento recomendado es la suplementación con dosis altas de vitamina A palmitato y aceite de pescado (Ácidos grasos como el docosahexaenoico también llamado DHA, que es un ácido graso omega 3, a dosis de 1200 mg/día) evitando la vitamina E que se ha mostrado perjudicial, todo ello como resultado de los estudios de Berson et al. publicados en los Archives of Ophthalmology (1993 y 2004). También se recomiendan suplementos de luteína empezando por 10 mg/día durante 12 semanas, para pasar después a 30 mg/día. Pero desgraciadamente, con ello tan sólo se consigue retrasar el curso de la enfermedad en algunos casos.
Se evitará administrar vitamina A en pacientes con una mutación en el gen ABCA4, es decir que no sean pacientes con enfermedad de Stargardt que acaben desarrollando signos y síntomas tardíos de RP, y que no sean pacientes con distrofia de conos y bastones.
La retina es una parte del sistema nervioso central quirúrgicamente accesible con relativa seguridad, y además se encuentra en un entorno inmunológicamente favorable. Esto favorece las terapias génicas y con células madre que potencialmente pueden ser un tratamiento efectivo para algunos tipos de esta enfermedad.
La terapia génica se aprovecha del mecanismo por el cual los virus infectan normalmente nuestras células. El virus "mezcla" su información genética con la de la célula que infecta, a la que usa en su beneficio y de ello en condiciones normales se deriva una enfermedad. La terapia génica consiste en modificar en nuestro beneficio la información genética de un virus determinado y favorecer que este virus infecte a la persona enferma de la patología que queremos curar. Al mezclarse con sus células afectadas por la enfermedad genética en cuestión, las células resultantes de la infección obtienen una información genética no patológica y la enfermedad remita. La terapia génica es de utilidad en patologías genéticas recesivas donde modificando uno sólo de los dos alelos necesarios, la enfermedad no se manifiesta.
El transplante de células madre persigue reemplazar las células que la enfermedad ha dañado irreversiblemente. En el caso de la retinosis pigmentaria se deben reemplazar fotorreceptores, pero no basta con ello sino que estos se deben incorporar con las conexiones celulares necesarias para su función visual, lo que supone un reto sobreañadido a otras enfermedades donde la estirpe celular dañada es funcionalmente más fácil de reemplazar.
Existen otros problemas como que las células implantadas sean precursoras de tumores como teratomas, que son tumores integrados por células de diferentes tipos tejidos. Esto se podría evitar utilizando células precursoras de fotorreceptores. Pero otra posibilidad es que induzcan rechazo por parte del sistema inmune del paciente. El rechazo se puede evitar utilizando células madre del propio paciente, normalmente provenientes de los fibroblastos.
No son problemas sencillos de solucionar pero existen diferentes líneas de investigación en curso que creemos que pueden dar resultados a medio-largo plazo.
Otra línea de investigación son los implantes electrónicos que poco a poco van mejorando desde un punto de vista técnico y de resultados (Argus II retinal prosthesis), aunque deben seguir mejorando antes de su aplicación clínica generalizada.
Sabemos que en la retinosis pigmentaria la pérdida de conos es secundaria a la de bastones. Porello se han investigado factores locales de crecimiento o factores neurotróficos dependientes de los bastones y de su integridad, así como de otras células retinianas de vecindad, que pudieran ser los responsables en condiciones normales de mantener la supervivencia de los conos y que dada su ausencia por la pérdida de bastones y el consiguiente deterioro de la retina, pudieran explicar la afectación final de los conos en esta enfermedad. Con ello se buscaba poder aportar exógenamente este hipotético factor para mantener la visión dependiente de los conos. Uno de estos factores es el factor neurotrófico ciliar (CNTF, Ciliary neurotrophic factor) que en un ensayo en fase 2 ha demostrado incrementar la supervivencia de los conos pero sin ninguna repercusión en el mantenimiento de la visión.
Otro factor que ha concitado la atención de los investigadores en los últimos diez años ha sido el denominado factor de viabilidad de los conos derivado de los bastones (RdCVF, Rod-derived cono viability factor), que fue descubierto en 2004. Recientemente se ha publicado que a través de terapia génica, en ratones de un modelo de degeneración retiniana en los que se inducía la producción celular de este factor utilizando un vector viral, se ha conseguido aumentar la supervivencia de los conos. Esto ha abierto una nueva línea de investigación de terapia génica para estudiar esta aproximación terapéutica alternativa.
El futuro nos dirá si alguna de estas líneas de investigación nos ayudará a mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Esperamos que así sea.