Enfermedad de Stargardt

Es una distrofia macular y aunque sólo afecta a 1 de cada 10000 personas, es la más frecuente de este grupo de enfermedades y afecta a jovenes normalmente menores de 20 años. Conduce a una importante disminución de la visión.

La enfermedad de Stargardt y el fundus flavimaculatus son dos presentaciones clínicas de la misma enfermedad.

Se produce por un acúmulo de un pigmento llamado lipofuscina en las células del epitelio pigmentario de la retina debido a una mutación del gen ABCA4. Esta mutación la heredan los hijos cuando coincide que la madre y el padre poseen la alteración de este gen (herencia autosómica recesiva).

La enfermedad de Stargardt produce una alteración progresiva de la calidad de la visión central, como la degeneración macular asociada a la edad y otras enfermedades maculares dificulta reconocer rostros y formas, leer, distinguir los detalles y en fases avanzadas incluso confundir colores.

Padecen también mayor dificultad para adaptarse del la luz a la oscuridad o situaciones de poca luz. No provoca una ceguera absoluta entendida como una completa oscuridad, pero conduce a pérdidas de visión importantes compatibles con ceguera legal.

Existen cuatro grupos de pacientes en esta enfermedad:

1.-Fondo de ojo prácticamente normal salvo por un aspecto funduscópico de color bronce y que en la angiografía fluoresceínica (AFG) presenta un signo denominado silencio coroideo.

2.-Presentan atrofia macular con o sin flecos amarillentos. En algunos la atrofia del EPR es tan leve que sólo se aprecia en la AFG y tiende a evolucionar a lo que denominamos "ojo de buey". Pueden conservar agudezas visuales de unidad en algunos casos hasta los 40 años. Pueden asociar membranas neovasculares. El test de colores puede mostrar alteraciones en el eje rojo-verde. Muchos de ellos presentan un alargamiento en el tiempo de la adaptación a la oscuridad.

3.-Presentan atrofia macular y simulan una retinosis pigmentaria con ceguera nocturna, anormalidades del electrorretinograma fotópico (por disfunción de conos) y escotópico (por disfunción de bastones). Estos pacientes presentan una distrofia de conos y bastones por mutaciones severas ABCA4.

4.-En el cuarto grupo encontramos aquellos pacientes que presentan "flecks" pero no atrofia macular. Se le conoce como fundus flavimaculatus. Pueden tener las lesiones amarillentas centrales y paracentrales con mínima evidencia AFG o funduscópica de atrofia del EPR. Suelen asociar silencio coroideo.

La agudeza visual puede ser normal si el centro de la fóvea no está afectado por una de estas lesiones denominadas "flecks", aunque muchos pacientes pueden tener un gran "fleck" en la foveola y la agudeza visual disminuida. En ausencia de información del resto de la familia y en ojos con no muy clara evidencia de silencio coroideo puede ser muy difícil o imposible diferenciarlos de una distrofia en patrón simulando fundus flavimaculatus.

No existe un tratamiento aprobado para esta enfermedad pero esto no significa que no haya que saber algunas cosas tal y como se detallan en la Guía de la Sociedad Española de Retina y Vítreo:

La realización de técnicas de rehabilitación visual y el uso de ayudas visuales en este grupo de pacientes suelen ser un éxito, por lo que hay que recomendarlo encarecidamente. Además, hay que tener en cuenta que afecta a pacientes muy jóvenes que pueden necesitar ayudas en su escolarización. Es especialmente importante recomendar la utilización de filtros de absorción selectiva tipo Corning, ya que además de mejorar la adaptación a la oscuridad propia de esta enfermedad, podrían disminuir la acumulación de material anómalo a nivel del EPR, retrasando el daño que éste ocasiona.
Estos pacientes presentan también de forma más frecuente lesiones secundarias a traumatismos oculares, y así se han descrito la aparición de edema de Berlin sostenido o de cambios degenerativos extensos del EPR con fibrosis subretiniana, por lo que hay que recomendarles que eviten actividades en que puedan producirse contusiones oculares.
Además, la toma de b-carotenos (Provitamina A) y Retinol (Vitamina A) está FORMALMENTE CONTRAINDICADA ya que el acúmulo de A-2E podría aumentar si aumenta la cantidad de sus sustratos.
Paradójicamente, hay algunos trabajos que sugieren un posible efecto beneficioso de un derivado de la Vitamina A (la Isotretinoína, un medicamento usado en el tratamiento del acné grave cuyo
nombre comercial es Roacután‚) al bloquear la formación de A-2E. Parece que este fármaco disminuiría la acumulación de lipofucsina por microscopía electrónica en ratones transgénicos ABCR-/-. Este fármaco no debe tomarse en ningún caso si no es bajo control facultativo. Cuando se usa en el tratamiento del Acné nunca se prescribe de forma indefinida, y cuando se utiliza en tratamientos prolongados los dermatólogos hacen controles hepáticos y de los lípidos séricos (fundamentalmente los triglicéridos) cada 3 meses. Por ese motivo, se recomienda esperar a tener mayores evidencias sobre la eficacia y seguridad de este fármaco en esta enfermedad.

Como ya hemos comentado, hasta el día de hoy no tenemos un tratamiento para esta enfermedad, aunque en este momento (febrero 2018) se está comenzando un estudio con un nuevo fármaco en el Reino Unido. El profesor Andrew Lotery del hospital Universitario de Southhampton será el encargado de dirigir este estudio en colaboración con otros centros de Holanda, Italia, Alemania y Noruega.

La medicación que se administra por vía oral se denomina Remofuscin (Soraprazan) y elimina los depósitos lipídicos de lipofuscina que se acumulan en las células del epitelio pigmentario, y que originan la enfermedad.

Otro fármaco en estudio es el denominado ALK-001 (Alkeus Pharmaceuticals) que disminuye la velocidad de dimerización de la vitamina A y con ello también la producción de A2E y lipofuscina sin producir alteraciones en el normal funcionamiento de la retina. Se encuentra en fase II y termina en Marzo de 2018 para saber si los resultados aconsejan continuar con la fase 3 del estudio.

El Fenretinide (Sirion Therapeutics) es un derivado sintético de la vitamina A (retinol) que disminuye la concentración de vitamina A intracelular y disminuye la producción de A2E. Se está estudiando también su efecto en la degeneración macular y en la atrofia geográfica.

El A1120 es un fármaco inicialmente pensado para la diabetes pero que tiene un mecanismo de acción similar al Fenretinide por lo que está en estudios preclínicos.

Otra molécula es el Clorhidrato de Emixustato, que inhibe la enzima RPE65, responsable de la regeneración del pigmento visual en los fotorreceptores. Su inhibición retarda la disponibilidad de los derivados de la vitamina A y con ello, la producción de A2E.

La terapia génica también se está estudiando para aplicaciones en la enfermedad de Stargardt con el objetivo de restaurar la función de los fotorreceptores y prevenir la pérdida de visión. Consiste en reparar los genes alterados en la enfermedad, en este caso el gen ABCA4, utlizando un vector que es un virus cuyo ARN es modificado con el objeto de que al infectar la célula, en lugar de destruirla para replicarse, lo que hace es cambiar los genes responsables por otros "sanos". Actualmente se está estudiando el tratamiento StarGenTM de Oxford Biomedica, Sanofi, y pronto tendremos resultados de las fases I/II.

Existen también estudios con células madre dirigidos a reemplazar las células del epitelio pigmentado. ClinicalTrials.gov Identifiers: NCT01345006/NCT01469832, Astellas Institute for Regenerative Medicine. Aunque los resultados iniciales son esperanzadores, deben tomarse con mucha cautela. Se estima que dispondremos de resultados más firmes en 2029.